Kortisonin annostelusta

Kortisonia käytetään monenlaisten terveysongelmien hoitoon. Isoilla annoksilla sillä lievitetään tulehduksellisuutta mm. reumassa, astmassa ja tulehduksellisissa suolistosairauksissa, myös subakuutissa tyreoidiitissa, eli kilpirauhasen tulehduksessa. Isoannoksinen kortisonhoito voi aiheuttaa sivuvaikutuksina samoja oireita kuin Cushingin syndrooma.

Isoannoksinen eli farmakologinen annos kortisonia pitkään käytettynä altistaa osteoporoosille, pieniannoksinen fysiologinen annos ei.

Tämän kirjoituksen tarkoituksena on valottaa pieniannoksista, fysiologista kortisonannostelua, jota käytetään hormonikorvaushoitona silloin kun oma kortisolintuotanto ei riitä.

Apeced ja Addison ry:n sivuilla kerrotaan mistä kortisolin puute voi johtua. Kortisolin puute voi joutua myös lisämunuaiskuoren osittaisesta vajaatoiminnasta, jota nimitetään myös lisämunuaisuupumukseksi, mutta jota ei konventionaalisessa lääketieteessä tunnusteta, funktionaalisessa lääketieteessä kylläkin. Siitä olen kirjoittanut eräässä aikaisemmassa kirjoituksessani. 

Jotta nyt kukaan ei vedä minua oikeuteen, koska kirjoitan lääketieteellisestä aiheesta vaikka en ole lääkäri niin mainittakoon, että tätä kirjoitustani ei saa käyttää päätettäessä hoidosta. Tämä on puhtaasti mielipide ja käytän Suomen lain suomaa oikeuttani mielipiteenilmaisuun rohjetessani tämän kirjoittaa.

Kun kyseessä on lisämunuaisuupuminen niin missä tilanteissa kortisonkorvaushoitoa tarvitaan? Sanoisin, että sitä tulisi käyttää viimeisenä keinona, mutta joissakin tilanteissa on aika selvä että kortisonia tarvitaan ainakin joitakin kuukausia. Tällainen tilanne voisi esimerkiksi olla sellainen, että laboratoriotestit jo osoittavat, että kortisolitasot ovat hyvin matalat. Sylkitestikäyrä voisi näyttää esimerkiksi tältä:

Tällaisessa tapauksessa olisi syytä tehdä ACTH-stimulaatiotesti jotta voitaisiin tutkia onko kortisolin vähyyteen kenties jotakin korjaantumatonta syytä, kuten Addisonin tauti. Käytännössä tämä on usein ongelmallista ja hidasta, sillä näen sosiaalisen median vertaistukiryhmissä suomalaisten potilaiden valittavan usein sitä että juuri tähän kokeeseen pääsy on pullonkaulana. Tämä on harmillista, sillä olisi tosi tärkeä tietää, että jos kortisonhoidolle päädytään, onko realistista pyrkiä siitä jonkin ajan kuluttua eroon vai onko lääkitys pysyvä. Pysyväluonteisessa kortisolilamassa taustalla voi myös olla leikkausta vaativia kasvaimia tai senlaatuinen ongelma, joka aiheuttaa puutetta myös muista hormoneista kuin kortisoli. Ihan liian usein törmää tilanteeseen että lääkärit eivät ole kuunnelleet potilasta eikä tämä ole päässyt asianmukaisiin tutkimuksiin ja hoitoihin.

Vähemmän selvissä tilanteissa kuin edellinen testitulos tulisi mielestäni ensin kokeilla stressinhoitoa, vitamiineja tarvittaessa muutoksia liikuntatottumuksissa, jopa liikuntakieltoa ja oikein valittua yrttihoitoa ja jos potilaalla on kilpirauhaslääkitys, Circadian Methodia, josta ystäväni Paul Robinson kertoo tässä artikkelissa. Kilpirauhaslääkitys ei toimi jos kortisolitasot ovat liian matalat. Netissä liikkuu aika paljon virheellistä tietoa siitä että kortisoli jollakin tavalla avustaisi kilpirauhashormoni T3:n pääsyä soluun sisään tai jopa kuljettaisi tätä hormonia. Tämä ei pidä lainkaan paikkansa. Kortisolilla ei ole mitään kuljetustehtäviä. Syy, ainakin yksi syy, miksi tarvitaan riittävä määrä kortisolia, jotta kilpirauhaslääkityksellä on edellytyksiä toimia solutasolla on se, että kortisoli omalta osaltaan varmistaa että veressä on riittävä määrä glukoosia eli sokeria jotta solulla olisi polttoainetta energia-aineenvaihduntaansa varten, jota T3-hormoni säätelee. Jos kortisolia ei ole tarpeeksi T3 on kuin kapelimestari vajaalla orkesterilla. Alhaiset kortisolit aiheuttavat hypoglykemiaa. Myös insuliinin rooli on merkittävä ja usein kun tutkitaan miksi kilpirauhashormonihoito ei toimi kuten pitäisi tulisi myös ottaa selvää erittyykö insuliinia liian vähän tai liikaa. (insuliiniresistenssi)
Insuliini toimiessaan normaalisti kehossa ja kun sitä on oikea määrä vastaa solujen glukoosinotosta.

Solujen energia-aineenvaihdunta tapahtuu mitokondrio-nimisissä soluelimissä.

Jos ollaan vakuuttuneita siitä että kortisonkorvaushoito tulisi aloittaa, miten se pitäisi toteuttaa? Tässä kohden lääkärit tekevät hyvin paljon virheitä. En tarkoita sellaisia virheitä että he toimisivat joidenkin käypähoitosuositusten vastaisesti vaan tarkoitan sellaisia virheitä että potilaat eivät ole tyytyväisiä saamaansa hoitoon ja heidän olonsa ei kohennu riittävästi, lainkaan tai se pahenee. Potilaat ovat sekä Suomessa, että kansainvälisesti havainneet ainakin seuraavanlaisia virheitä:

Liian alhaiset kortisolitasot, liian pieni tai väärin annosteltu kortisonkorvaushoito ja vähittäiset annosnostot kohti fysiologista annostelua voivat johtaa adrenaliinin liikaeritykseen elimistön sympaattisen hermoston käydessä ylikierroksilla.

a) Liian pienet annokset. Joillakin saattaa toimia pieni 5mg:n annos hydrocortisonia (HC) aamulla. Valtaosalla tämä saattaa auttaa hiukan aluksi, mutta sitten olo menee vain huonommaksi. Mistä tämä johtuu? Siitä että puuttuvaa kortisolia ei yleensä voida korvata vain ajatuksella että otetaanpa sitä vain pikkuisen jotta korvataan puuttuvaa kortisolineritystä sinä ajankohtana, esimerkiksi aamusta jolloin sen on havaittu olevan liian matala. Saadessaan purkista lisää hormonia keho säätää aivoista käsin oman tuotantonsa pienemmälle ja usein tätä säätöä tapahtuu niin paljon että jos käytetään liian pientä annostelua, päädytäänkin tosiasiallisesti alemmille hormonitasoille kuin ennen hoitoa. Keho kenties yrittää kompentoida tilannetta lisäämällä adrenaliinineritystä ja tämä voi johta kohonneisiin sykkeisiin, levottomuuteen, ahdistuneisuuteen ja jopa paniikkikohtauksiin. Sitten helposti ajatellaan että kortisonhoito ei sovikaan ja keskeytetään lääkitys, vaikka kyseessä on ollut lääkityksen virheellinen toteutus. Yleensä 20mg pienemmät vuorokausiannokset ovat lisämunuaisuupumuksesta kärsiville liian pienet. Myös uupumustilaan kytköksissä olevat inflammaatiotilat lisäävät kortisonin tarvetta. Siinä missä esim. Addisonin tautia sairastava voi hyvinkin tulla toimeen 15mg:n vuorokausiannoksella hydocortisonia, tämä harvoin riittää akuutissa tilanteessa kun kärsitään lisämunuaisuupumuksesta eli tilapäisestä osittaisesta lisämunuaiskuoren vajaatoiminnasta. Krooniset infektiot kuten borrelioosi, mykoplasma tai sitten ihan vaan kehossa jylläävä matala-asteinen tulehdus eli inflammaatio voivat lisätä lääkityksen tarvetta kortisonkorvaushoidossa. On hyvin tärkeä korvaushoidon aikana lisämunuaisuupumuksessa pyrkiä hoitamaan kehosta oikealla ruokavaliolla, lisäravintein ja yrtein inflammaatio pois. Myös henkinen stressi inflammoi.

b) Liian harva ottoväli. Kortisolilla ja sen synteettisellä muodolla hydrokortisonilla on lyhyt puoliintumisaika. Sitä voidaan jonkin verran nostaa glykyrritsiinillä, jota lakritsinjuuri sisältää, mutta käytännön tasolla potilaat ovat kansainvälisesti selkeästi havainneet, että useinmiten HC:ta tulee ottaa vähintään neljä kertaa päivässä. Jos otetaan harvemmin, olo ehtii usein huonontua ennen seuraavaa annosta tai jos ottoväli illan ja aamun välillä on liian pitkä, tästä voi aiheutua vaikeuksia nukahtaa ja pysyä unessa, yönaikaista hypoglykemiaa ja heräämistä pahoinvoinnintunteeseen. Käytännössä HC:ta tulisi ottaa n. neljän tunnin välein, joskus jopa kolmen tunnin välein, sillä olemme toki biokemiallisia yksilöitä. Mikä toimii toisella, ei välttämättä toimi toisella. Joillain, tosin harvemmilla riittää myös esimerkiksi kolme annosta päivässä.

c) Vähittäinen siirtyminen täyteen fysiologiseen annosteluun. En tiedä tarkkaan mikä mekanismi tässä on taustalla, mutta vaikka ymmärrettäisiinkin riittävän annostelun tarve on usein huomattu että täyteen fysiologiseen eli elimistön tarpeita vastaavaan annostukseen siirtyminen tulisi tehdä kerrasta, ei vähitellen. Jos lähdetään pienistä annosteluista hydrocortisonia siirtyen siitä vähitellen isompiin, tavallisesti 20-30mg:n vuorokausiannostuksiin törmätään usein oireisiin, jotka viittaavat sympaattisen hermoston voimakkaaseen aktiivisuuteen eli runsaaseen adrenaliinineritykseen, jonka johdosta voi esiintyä mm.kiihtynyttä sykettä, vapinaa, ylikierroksilla käymisen tunnetta, levottomuutta, ahdistuneisuutta. On tärkeä huomata, että jos henkilö on T3-hormonia sisältävällä kilpirauhaslääkityksellä, varsinkin T3-monoterapialla tai jos on syytä olettaa, että veren T3-pitoisuus on suuri tämä tulisi pyrkiä laskemaan ennen kortisonhoidon aloittamista. Muutoin on vaarana että lisääntynyt glukokortikoidivaikutus elimistössä johtaa äkilliseen kilpirauhashormonien liikatoimintatilaan, jopa vakavaan sellaseen. T3-monoterapia pitäisi pyrkiä laskemaan vähintään päiväksi 20µg:n annokseen ennen kortisonkorvaushoidon aloittamista ja kun hoito on saatu aloitettua, voidaan vähitellen nostaa T3-hormoniannoksia 5µg kerrallaan ylläpitoannokseen, joka saattaa jäädä pienemmäksi kuin ennen kortisonhoitoa koska useimmilla kilpirauhaslääkitys toimii tehokkaammin kun kortisolia on kehossa riittävästi, tosin sekä liian korkeiden että liian matalien kortisolimäärien on havaittu haittaavan kilpirauhashormonihoidon tehoa, joka on riippuvainen myös kehon herkkyydestä kortisolille, aivan samoin kuin myös insuliininkaan suhteen ei ole kyse vain siitä kuinka paljon sitä erittyy vaan miten elimistö pystyy sitä hyödyntämään.

Miten toteuttaa kortisonkorvaushoito menestyksellisesti?

William Jefferies valottaa kirjassaan "Safe uses of cortisol" tietoutta siitä miten kortisonhoito ihmisen kehossa toimii. Hän on lääkäri, joka on ollut läheisissä tekemisissä kortisonvalmisteiden kanssa 50-luvulta asti. Myös kirjassa "Stop The Thyroid Madness", kerrotaan HC:n annostelusta.

Tulisi toki aina pitää mielessä että olemme biokemiallisia yksilöitä ja myös kulloinen tilanteemme vaikuttaa kehon kemioihin. Pääosalla näyttää olevan hyvä lähtökohta lähteä toteuttamaan kortisonkorvaushoitoa 20-25mg:n vuorokausimäärällä hydrocortisonia aamusta alkaen neljän tunnin välein seuraavasti: naisilla 10+5+2.5+2.5, naisilla tai miehillä: 10+7.5+5+2.5. Jos kortisonin vaikutukset tuntuvat liiaksi hiipuvan yötä kohden tai jos esiintyy unettomuutta voidaan ennen nukkumaanmenoa ottaa vielä 2.5mg:n annos HC:ta. Tärkeää annostelussa on se, että kerta-annos ei päivittäisessä käytössä ole isompi kuin 10mg. Tämä johtuu siitä että isommat annokset voivat liiaksi lamata hypotalamus-aivolisäkeakselin lisämunuaiskuoren hormoneja ohjaavien hormonien eritystä. Yksi syy siihen että joku joutuu pysyvästi kortisonkorvaushoidolle onkin se, että heillä on ollut pitkäaikaista glukokortikoidien käyttöä heidän sairauksiensa hoidossa. Jefferies mainitsee kirjassaan, että kokonaan oma tuotanto tavallisesti katkeaa jos HC:ta käytetään pitkäaikaisesti yli 40mg vuorokaudessa. Itse olen pohtinut sitä että voisiko tämä naisilla olla myös jonkin verran matalampi määrä ja joillain yksilöillä vieläkin matalampi. Olisi todella hyvä jos kortisonkorvaushoito todellakin olisi viimeinen vaihtoehto, mutta toki silloin kun sitä tarvitaan sitä ei tule pelätä vaan sitä tulee käyttää ja käyttää asianmukaisesti.

Jos kortisolista on ollut puutetta, on tavallista että olo kohentuu merkittävästi jo ensimmäisestä päivästä alkaen jolloin fysiologinen annostelu aloitetaan. Joillain hyöty taas tulee viikon parin viiveellä.

Jos tunnutaan tarvitsevan isompia vuorokausiannoksia kuin 30mg tulisi miettiä inflammaation ja infektioiden mahdollisuutta tai sitä että puutetta on myös aldosteronihormonista. Syy huonoon oloon voi toki olla myös silloin muualla kuin liian matalissa kortisoleissa. Tulee myös huomioida että vuorokausiannosta enemmän merkitystä on yksittäisen kerta-annoksen koolla, sillä koska kortisolilla on niin lyhyt puoliintumisaika, se ei oikein annosteltuna olennaisesti kumuloidu iltaan. Syy miksi annokset aamusta alkaen pienenevät iltaa kohden on siinä että kortisolin erittymisellä on terveessä kehossa vuorokausirytmi. Sitä alkaa erittymään aamuyöstä enemmän ja aikaisin aamulla tavataankin sen erityksen huippu. Siitä se alkaa hiljaksiin laskea aamupäivää kohden ja se on melko matalalla illalla ja alkuyöstä.

Joskus tarvitaan ns. stressiannostelua. Stressitilanteissa, on sitten kyse akuutista infektiosta, onnettomuudesta tai esim. psyykkisestä stressistä kehon tarve kortisolille on suurempi. Tämän vuoksi kortisonhormonikorvauksella olevien tulee oppia tietyissä tilanteissa lisäämään annostusta. Tällaisia tilanteita voi olla jokin henksesti vaativa tai yllättävä stressaava tilanne, liikuntasuoritus, infektio, säikähtäminen, järkytys yms. Pahassa infektiossa annos saatetaan joutua jopa varmuuden vuoksi triplaamaan muutamaksi päiväksi, josta se sitten joidenkin päivien aikana paranemisen edetessä lasketaan normaalille tasolle. Jefferies painottaa annoslisäysten tarvetta kirjassaan ja mainitsee että annoslisäyksen ansiosta yleensä myös parannutaan infektioista nopeammin. Toisaalta jos annoslisäksen tarve on lyhytaikainen voi olla syytä lisätä annostusta vain yhden annoskerran osalta. Esimerkkinä vaikka tilanne että stressaannut kovasti siitä että lompakko on jäänyt kaupan kassalle, mutta saat sen pian takaisin tai kun menet esim. pari kertaa viikossa punttisalille tai kun tiedossa on gynekologikäynti, jota jännität tai juhlat puolituntemattomien ihmisten seurassa. Nämä tilanteet ovat yksilöllisiä. Kaikki eivät stressaannu samoista asioista. Mieti onko elämäsi liian stressaavaa, jos näitä stressiannosteluja alkaa kertyä jokaiseen päivään tai usean kerran viikossa tai onko perusannostuksesi liian pieni jos tuntuu että vähäinenkin stressi vaatii stressiannostelua. Usein sopiva kortisonhoitoannostus säädetään 2.5mg:n tarkkuudella eli neljäsosatabletilla. Monet saavat tabletin hyvin pienittyä sormin, mutta myös apteekista saatavaa tablettileikkuria voi käyttää.

Stressaavissa tilanteissa kun käytetään kortisonkorvaushoitoa saatetaan tarvita tilapäinen annosnosto joko yksittäiseen annostukseen tai esim. joidenkin päivien ajaksi.

Jos kortisonkorvaushoito on tilapäinen, niin mistä tietää, milloin on aika alkaa vähentämään lääkitystä ja miten tämä tulisi tehdä? Usein keho itse ilmoittaa että kiitos nyt alkaisi riittää. Olet kenties jo pidemmän aikaa voinut melko stabiilisti, kehoa on kokonaisvaltaisesti hoidettu myös kenties ruokavaliolla, lisäravintein, yrtein, sopivalla liikunnalla, stressi on hallinnassa. Jos sinulla on muita lääkityksiä, kuten kilpirauhaslääkitys, tämäkin puoli on ollut tasapainossa jo jonkin aikaa. Jos alkaa esiintymään mm. turvotuksia, verenpaineen kohoamista, mahdollinen kilpirauhaslääkitys ei toimi yhtä hyvin kuin aikaisemmin tämä saattaa olla seurausta siitä että kortisonhoidon annosta olisi syytä vähän tiputtaa tai voisit pyrkiä jo hitaasti vähitellen siitä eroon. Lääkityksen vähittäiseen poisjättöön tulisi valita ajankohta jolloin on mahdollisimman vähän fyysistä rasitusta ja stressiä. Muutoin se harvoin onnistuu. Käytännössä on myös huomattu, että lisäravinteet on erittäin tärkeässä osassa kun pyritään eroon kortisonkorvaushoidosta. Usein tällainen tilapäinen hoito kestää n. puolesta vuodesta vuoteen, mutta jotkut joutuvat käyttämään HC:ta parikin vuotta. On todella tärkeää, että lääkityksen vähentäminen tehdään hitaasti. Keholla kestää aikansa saada oma hormonitoiminta käyntiin. 2.5mg:n vähennykset kerralla kahden viikon välein, mielellään vielä harvemmin on tarpeen. Vähentämisen voi aloittaa viimeisestä annoksesta, seuraavan voi harkinnan mukaan ottaa esim. toiseksi viimeisestä siten että jossakin vaiheessa annostus on esim. 5+2.5mg vuorokaudessa, sen jälkeen 2.5+2.5 jne. Jos HC:sta vieroittautumiseen käytetään myös Circadian Methodia, voidaan usein jo heti aluksi jättää esimerkiksi ensimmäinen päivän HC-annos pois kokonaan ainakin siinä vaiheessa kun Circadian-annos T3-hormonia on saatu säädettyä oikean kokoiseksi ja ottoaikakin on sopiva. Circadian Method on niin tehokas menetelmä että useat pääsevät sen avulla melko nopeasti kokonaan eroon kortisonhoidosta tai voivat ainakin jättää päivän ensimmäisen annoksen ottamatta, joka oleellisesti vähentää päivän kokonaisannostusta, sillä ensimmäinen annos on tavallisesti jo vähintään puolet koko päivän annostuksesta.

Tilapäisen kortisonkorvaushoidon jälkeen on syytä muistaa että lisämunuaisuupumuksen tila uusii herkästi, jos elämässä toistuvat ne olosuhteet, jotka siihen johtivat, kuten stressi, vääränlainen kilpirauhaslääkitys, liiallinen liikunta varsinkin yhdistettynä liian niukkaan ruokavalioon yms.

Hydorkortisonin lisäksi korvaushoidon voi toteuttaa myös mm. pitkävaikutteisemmalle Prednisolonilla. Tästä en ole löytänyt kovin paljoa käytännön tietoa, mutta päivittäinen fysiologinen annostus on 5-7.5mg. Jotkut ottavat tämänkin kahdessa osassa, toiset kerta-annoksena. Tämä on joillekin sellaisille sopinut paremmin, joilla on ollut mahaongelmia HC:n käytöstä. Toiset raportoivat Prednisolonin toimivan paremmin, toisille se aiheuttaa pienilläkin annoksilla mm. turvotuksia. Joidenkin mielestä se on helpompikäyttöinen, toisten mielestä sopivaa annostusta on vaikeampi säätää Prednisolonilla kuin Hydrocortisonilla.